Section I – Coordonnées de la personne mise en candidature

Nom : Adresse 1 : Adresse 2 : Ville : Province : Code postal : No de téléphone (bureau) : No de téléphone (bureau) : Cellulaire : Adresse courriel :

Section II – Renseignements généraux

Veuillez fournir ces renseignements en toute bonne foi. Nous vous invitons à soumettre un curriculum vitae.

1. Études

Résume :
Établissement 1
Nom et lieu de l’école ou de l’établissement : Cours, programme, discipline : Crédits, diplôme, niveau obtenus : Année de fin d’études :

Établissement 2
Nom et lieu de l’école ou de l’établissement : Cours, programme, discipline : Crédits, diplôme, niveau obtenus : Année de fin d’études :

Établissement 3
Nom et lieu de l’école ou de l’établissement : Cours, programme, discipline : Crédits, diplôme, niveau obtenus : Année de fin d’études :
 

2. Établissement

Établissement

Société/organisme 1
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :
Société/organisme 2
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :  
Société/organisme 3
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :
Société/organisme 4
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :
Société/organisme 5
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :
Société/organisme 6
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :
Société/organisme 7
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :
Société/organisme 8
Société/organisme : Nombre d’années en fonction : Poste occupé :
Facultatif – Une liste supplémentaire de CA :

3. Société/organisme

Employeur 1
Société/organisme : Poste occupé : Nombre d’années en fonction :
Employeur 2
Société/organisme : Poste occupé : Nombre d’années en fonction :
Employeur 3
Société/organisme : Poste occupé : Nombre d’années en fonction :
Employeur 4
Société/organisme : Poste occupé : Nombre d’années en fonction :

4. Adhésion à des organisations professionnelles (veuillez les énumérer)

Adhésion à des organisations professionnelles :

5. Désignations, prix ou autres mentions (veuillez les énumérer)

Désignation :

Section III – Critères de sélection du candidat ou de la candidate au titre de fellow

Décrivez les qualités de votre candidat ou candidate en fonction de chacun des critères de sélection suivants, comme expliqués plus en détail ci-dessus :

1. Qualités de leader et d’administrateur
2. Reddition de comptes exercée à l’égard des parties prenantes
3. Contributions liées à la gouvernance
4. Relations avec le chef de la direction et les gestionnaires
5. Amélioration de l’efficacité du conseil
6. Collégialité

Veuillez citer des exemples témoignant d’actions ou initiatives allant au-delà de ce qu’on attend généralement d’un administrateur. Remarque : Veuillez ne pas dépasser 1 000 mots.

Critères de sélection :

Section IV – Références

Nom : Emploi : Adresse : No de téléphone (bureau) : No de téléphone (domicile) : Adresse courriel : Télécharger le fichier : Nom : Emploi : Adresse : No de téléphone (bureau) : No de téléphone (domicile) : Adresse courriel : Télécharger le fichier : Nom : Emploi : Adresse : No de téléphone (bureau) : No de téléphone (domicile) : Adresse courriel : Télécharger le fichier :

Section V – Coordonnées de l’auteur de la mise en candidature

Nom : Adresse 1 : Adresse 2 : Ville : Province: Code postal : No de téléphone (bureau) : No de téléphone (domicile) : Cellulaire : Adresse courriel :

Déclaration

À ma connaissance, les renseignements fournis dans la présente mise en candidature sont exacts, et

(Prénom et nom de la personne mise en candidature) respecte les principes énoncés dans le Code de conduite de l’IAS (excluant les clauses concernant l’adhésion à l’IAS). 

Signature électronique : Date :